GADASIE

Niepubliczna Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna

Dane wnioskodawcy:

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna:

Adres zamieszkania:

Numer telefonu:

Adres e-mail wnioskodawcy:

Do Dyrektorki Niepublicznej Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej
"GADASIE"

W N I O S E K

o objęcie dziecka Wczesnym Wspomaganiem Rozwoju

Działając na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 3 lutego 2009 r. w sprawie organizowania wczesnego wspomagania rozwoju dzieci (Dz.U. z 12 lutego 2009 r.)

wnoszę o zapewnienie mojemu dziecku:

Imię i nazwisko dziecka:

Adres zamieszkania dziecka:

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

PESEL:

Gmina:

Posiadającemu opinię o potrzebie wczesnego wspomagania:

Numer opinii:

Data wydania opinii:

Okres ważności opinii WWRD — od:

Okres ważności opinii WWRD — do: Opinia ważna do rozpoczęcia nauki w klasie I SP

Wydana przez zespół orzekający (nazwa i adres poradni publicznej, REGON poradni):

Zalecane terapie zawarte w opinii WWRD. Poproszę o zaznaczenie terapii:

Inne (proszę wpisać jakie):

Prosimy wskazać terapię, na którą chcieliby Państwo zapisać Dziecko w pierwszej kolejności

Załącz pliki – czytelny skan każdej ze stron opinii WWRD:

W jednym mailu przyjdą wybrane skany (bez PDF-a z formularza).

Oświadczenie

Oświadczam, że moje dziecko ................................... nie korzysta z zajęć w ramach Wczesnego Wspomagania Rozwoju Dziecka w innych placówkach.

Potwierdzam prawdziwość powyższego oświadczenia.

Oświadczam, że zapoznałam się z regulaminem zajęć WWRD.