Wniosek o objęcie dziecka Wczesnym Wspomaganiem Rozwoju - GADASIE

GADASIE

Niepubliczna Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna

Dane wnioskodawcy:

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna:

Adres zamieszkania:

Numer telefonu:

Do Dyrektorki Niepublicznej Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej
"GADASIE"

W N I O S E K

o objęcie dziecka Wczesnym Wspomaganiem Rozwoju

Działając na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 3 lutego 2009 r. w sprawie organizowania wczesnego wspomagania rozwoju dzieci (Dz.U. z 12 lutego 2009 r.)

wnoszę o zapewnienie mojemu dziecku:

Imię i nazwisko dziecka:

Adres zamieszkania dziecka:

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

PESEL:

posiadającemu opinię o potrzebie wczesnego wspomagania:

Numer opinii:

Data wydania opinii:

Wydaną przez zespół orzekający:

Nazwa i adres poradni:

...........................................................

(podpis rodzica/opiekuna prawnego)

Oświadczenie

Oświadczam, że moje dziecko ................................... nie korzysta z zajęć w ramach Wczesnego Wspomagania Rozwoju Dziecka w innych placówkach.

...........................................................

podpis rodziców (opiekunów prawnych)